AREsp 3.070.607

PROCESSUAL CIVIL E CONSUMIDOR. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. DOENÇA DE CROHN. TRANSPLANTE AUTÓLOGO DE CÉLULAS-TRONCO HEMATOPOIÉTICAS (TCTH/TMO). RECUSA DE COBERTURA. PROCEDIMENTO FORA DA ÁREA DE ABRANGÊNCIA. URGÊNCIA E INEXISTÊNCIA DE ESTABELECIMENTO CREDENCIADO APTO NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL (ART. 1.022 DO CPC). NÃO OCORRÊNCIA. LEI N. 9.656/1998, ARTS. 10, I E § 13, I E II; 12, VI; 16, X. TAXATIVIDADE MITIGADA. COBERTURA EXCEPCIONAL. REEXAME DE PROVAS. INVIABILIDADE. AGRAVO CONHECIDO. RECURSO ESPECIAL CONHECIDO EM PARTE E, NESSA EXTENSÃO, DESPROVIDO. 1. Agravo em recurso especial interposto por operadora de plano de saúde contra decisão que inadmitiu recurso especial, em ação de obrigação de fazer que determinou cobertura integral de TCTH/TMO para tratamento de Doença de Crohn, em hospital de referência fora da área de abrangência contratual. 2. A questão recursal consiste em examinar se (i) houve negativa de prestação jurisdicional (art. 1.022 do CPC); (ii) seria legítima a recusa de cobertura sob fundamento de experimentalidade (art. 10, I, da Lei nº 9.656/1998) e de realização fora da rede/área contratada (arts. 12, VI, e 16, X, da Lei nº 9.656/1998); (iii) seria possível limitar eventual custeio à tabela de preços da operadora. 3. Não há negativa de prestação jurisdicional quando o acórdão enfrenta, de forma suficiente, as teses relevantes e decide pela cobertura excepcional do tratamento diante da urgência, da refratariedade clínica e da inexistência de rede credenciada apta, rejeitando a alegação de experimentalidade com base nos elementos dos autos. 4. A cobertura excepcional é admitida quando comprovadas urgência/ emergência, inelegibilidade de prestadores credenciados e indicação médica idônea, em linha com a taxatividade mitigada do rol da ANS e com o regime da Lei nº 9.656/1998. A revisão das conclusões sobre a necessidade do procedimento e a aptidão exclusiva do centro de referência demandaria reexame do conjunto fático-probatório, o que é inviável em recurso especial. 5. Agravo conhecido. Recurso especial conhecido em parte e, nessa extensão, desprovido.