REsp 2.282.660

CONSUMIDOR. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. ROL DA ANS. TAXATIVIDADE MITIGADA. RECURSO ESPECIAL PROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. Recurso especial contra acórdão do Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo em ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais. 2. A controvérsia envolve negativa de cobertura de implante de anel intracorneano e procedimento de crosslinking em razão das diretrizes de utilização da ANS. 3. O Juízo de primeiro grau julgou procedentes os pedidos, determinando a autorização e o custeio dos procedimentos e fixando danos morais. 4. A Corte de origem manteve a sentença e rejeitou os embargos de declaração. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 5. Há duas questões em discussão: (i) saber se o rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS, em regra taxativo, admite a cobertura excepcional não prevista, à luz do art. 10, §§ 12 e 13, da Lei n. 9.656/1998; e (ii) saber se a boa-fé objetiva e a força obrigatória das limitações contratuais, nos termos do art. 422 do Código Civil, autorizam a negativa de cobertura. III. RAZÕES DE DECIDIR 6. Na espécie, o acórdão recorrido desconsiderou o rol da ANS com base exclusiva na prescrição do médico assistente, sem avaliar os critérios técnicos excepcionais que podem autorizar, de forma extraordinária, a cobertura de procedimento não incluído no rol. Impõe-se, por isso, o retorno dos autos ao Tribunal de origem, para reexame da controvérsia à luz da jurisprudência atual desta Corte e mediante adequada instrução técnica. IV. DISPOSITIVO E TESE 7. Recurso especial provido. Tese de julgamento: "1. Em situações em que o acórdão recorrido afasta o rol da ANS com base exclusiva na prescrição médica, sem avaliar os critérios técnicos excepcionais que autorizam a cobertura de procedimento não incluído, impõe-se o retorno dos autos ao Tribunal de origem para reexame à luz da jurisprudência atual do Superior Tribunal de Justiça e mediante instrução técnica adequada". Dispositivos relevantes citados: Lei n. 9.656/1998, art. 10, §§ 12 e 13, da Lei n. 9.656/1998; CC, art. 422, do CC; CF, art. 105, III, a, da CF. Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmulas n. 5 e 7; STJ, EREsp n. 1.889.704/SP, relator Ministro Luis Felipe Salomão, Segunda Seção, julgados em 8/6/2022; STJ, REsp n. 1.733.013/PR, Quarta Turma, julgado em 10/12/2019.