REsp 2.252.958

DIREITO PRIVADO. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. NATUREZA DO ROL DA ANS E CRITÉRIOS DE FLEXIBILIZAÇÃO. RECURSO ESPECIAL CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. Recurso especial interposto contra acórdão que, em apelação, deu provimento ao recurso da parte autora e desproveu o da operadora, reconhecendo a cobertura do medicamento e a indenização por danos morais. 2. A controvérsia é sobre ação de obrigação de fazer c/c tutela de urgência e indenização por danos morais para fornecimento de Nintedanib 150 mg, 1 comprimido a cada 12 horas, para tratamento de pneumonite de hipersensibilidade fibrótica. 3. O Juízo de primeiro grau julgou parcialmente procedentes os pedidos, determinou o custeio do medicamento, ratificou a tutela de urgência, condicionou a renovação semestral por relatório médico, rejeitou danos morais e fixou sucumbência recíproca. 4. A Corte de origem reformou parcialmente a sentença para reconhecer a abusividade da negativa, manter a obrigação de fazer e condenar a operadora a danos morais de R$ 5.000,00, com inversão dos honorários e indeferimento da majoração do art. 85, § 11, do CPC. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 5. Há seis questões em discussão: (i) saber se o art. 10, § 4º, da Lei n. 9.656/1998 impõe observância obrigatória ao rol da ANS quanto à amplitude de coberturas; (ii) saber se o art. 35-F da Lei n. 9.656/1998 legitima a exclusão de tratamento não previsto contratualmente; (iii) saber se o art. 51, IV, § 1º, II, do CDC valida cláusula que limita cobertura conforme o rol da ANS; (iv) saber se o art. 54, § 4º, do CDC permite limitação contratual destacada e compreensível; (v) saber se a negativa fundada em cláusulas e regulamentos válidos configura ato ilícito à luz do art. 186 do CC; e (vi) saber se há dever de indenizar por dano moral sem ato ilícito, nos termos do art. 927 do CC. III. RAZÕES DE DECIDIR 6. O acórdão recorrido não analisou o dever de fornecimento do medicamento à luz da jurisprudência da Segunda Seção do STJ, que admite a cobertura excepcional mediante requisitos técnicos definidos nos EREsps n. 1.886.929/SP e 1.889.704/SP, posteriormente positivados pelos §§ 12 e 13 do art. 10 da Lei n. 9.656/1998, e afastou a taxatividade, razão pela qual os autos devem retornar à origem para análise conforme a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça. IV. DISPOSITIVO E TESE 7. Recurso especial conhecido e parcialmente provido. Tese de julgamento: "Quando o tribunal de origem não analisa a controvérsia à luz da jurisprudência firmada nos EREsps n. 1.886.929/SP e 1.889.704/SP e nos §§ 12 e 13 do art. 10 da Lei n. 9.656/1998, determina-se o retorno dos autos à origem para análise dos pressupostos de flexibilização e, por conseguinte, ficam prejudicadas as dem ais teses relativas à licitude da negativa e ao dano moral". Dispositivos relevantes citados: Lei n. 9.656/1998, arts. 10, §§ 4º, 12 e 13, e 35-F; CDC, arts. 51, caput e IV, § 1º, II, e 54, § 4º; CC, arts. 186 e 927; CPC, art. 85, § 11; CF, art. 105, III, a. Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmulas n. 5 e 7; STJ, EREsp n. 1.889.704/SP, relator Ministro Luis Felipe Salomão, Segunda Seção, julgados em 8/6/2022; STJ, EREsp n. 1.886.929/SP, relator Ministro Luis Felipe Salomão, Segunda Seção, julgados em 8/6/2022.