REsp 2.239.932

DIREITO À SAÚDE. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE CUSTEIO DE MEDICAMENTO . ÓBICES PROCESSUAIS E AUSÊNCIA DE COTEJO ANALÍTICO. RECURSO ESPECIAL NÃO CONHECIDO. I. CASO EM EXAME 1. Recurso especial interposto contra acórdão do Tribunal de Justiça do Estado de Alagoas, em apelação cível, que reformou a sentença e deu provimento ao apelo da operadora, reconhecendo lícita a negativa de cobertura de medicamento de uso domiciliar. 2. A controvérsia versa sobre ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais e materiais, com pedido de fornecimento do medicamento Palmitato de Paliperidona (Invega), ressarcimento e danos morais. 3. Na sentença, o Juízo de primeiro grau julgou parcialmente procedentes os pedidos, confirmou a tutela de urgência e condenou ao ressarcimento de R$ 12.891,10 e ao pagamento de R$ 5.000,00 por danos morais, fixando honorários em 15% sobre a condenação. 4. A Corte de origem reformou integralmente a sentença, julgou improcedentes os pedidos e inverteu o ônus sucumbencial, fixando honorários em 10% sobre o valor atualizado da causa, com suspensão da exigibilidade em razão da gratuidade. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 5. Há seis questões em discussão: (i) saber se o plano deve cobrir tratamentos não incluídos no rol da ANS quando atendidos os critérios da taxatividade mitigada (Lei n. 9.656/1998, art. 10, § 13); (ii) saber se há cobertura obrigatória para medicamento injetável administrado por profissional como procedimento ambulatorial (Lei n. 9.656/1998, art. 12, I, b); (iii) saber se a cobertura obrigatória alcança a patologia coberta com assistência médico-ambulatorial e hospitalar (Lei n. 9.656/1998, art. 10, caput); (iv) saber se as cláusulas contratuais devem ser interpretadas em favor do consumidor (CDC, art. 47); (v) saber se a redação clara de contratos de adesão impede ambiguidade sobre cobertura farmacêutica (CDC, art. 54, § 3º); e (vi) saber se há divergência jurisprudencial pela alínea c do art. 105, III, da Constituição, ante julgado do TJPR. III. RAZÕES DE DECIDIR 6. Incide a Súmula n. 282 do STF, pois ausente o prequestionamento dos arts. 47 e 54, § 3º, do CDC, não havendo embargos de declaração para provocar o pronunciamento. 7. Incide a Súmula n. 7 do STJ, porque a pretensão demanda reexame de premissas fáticas sobre a natureza do medicamento, seu enquadramento nas hipóteses do art. 12, I, da Lei n. 9.656/1998 e os requisitos da taxatividade mitigada. 8. Não atendidos os arts. 1.029, § 1º, do CPC e 255, § 1º, do RISTJ, por ausência de cotejo analítico e de cópias ou indicação de repositório oficial, não se comprova o dissídio jurisprudencial pela alínea c. IV. DISPOSITIVO E TESE 9. Recurso especial não conhecido. Tese de julgamento: "1. Aplica-se a Súmula n. 282 do STF quando ausente o prequestionamento dos dispositivos federais suscitados no recurso especial. 2. Incide a Súmula n. 7 do STJ quando o acolhimento da tese demandar reexame do conjunto fático-probatório. 3. A falta de cotejo analítico, com observância dos arts. 1.029, § 1º, do CPC e 255, § 1º, do RISTJ, impede o conhecimento do recurso especial pela alínea c". Dispositivos relevantes citados: Lei n. 9.656/1998, arts. 10, § 4º e § 13, 12, I, b; CDC, arts. 47 e 54, § 3º; CPC, arts. 85, § 11, e 1.029, § 1º; RISTJ, art. 255, § 1º. Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula n. 7; STF, Súmula n. 282; STJ, AgInt nos EDcl no AREsp n. 2.019.333/SP, relator Ministro Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, julgado em 3/4/2023; STJ, AgInt nos EDcl no REsp n. 2.094.615/CE, relator Ministro Antonio Carlos Ferreira, Quarta Turma, julgado em 26/2/2024.