REsp 2.188.205

DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). TERAPIA MULTIDISCIPLINAR PELO MÉTODO MIG/ABA. ROL DA ANS. REEXAME DE FATOS E PROVAS. SÚMULA 7/STJ. RECURSO ESPECIAL NÃO CONHECIDO. I. Caso em exame 1. Recurso especial interposto por operadora de plano de saúde, com fundamento no art. 105, III, "a" e "c", da CF/1988, contra acórdão proferido em apelação cível que, em ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais, manteve a condenação ao custeio de tratamento multidisciplinar intensivo, pelo método de Integração Global (MIG) com aplicação do método ABA, a beneficiário menor, portador de Transtorno do Espectro Autista grave (TEA), bem como ao reembolso integral dos valores despendidos em clínica não credenciada, diante da ausência de indicação de clínica na rede credenciada, afastando apenas a condenação por dano moral. 2. A recorrente sustenta violação aos arts. 10, §§ 4º, 12 e 13, da Lei nº 9.656/1998 e aos arts. 421 e 422 do Código Civil, afirmando que o custeio da Terapia Intensiva Multidisciplinar pelo método MIG, não prevista no rol de procedimentos da ANS, configuraria tratamento experimental e extrapolaria a cobertura contratual. Alega divergência jurisprudencial quanto à natureza do rol da ANS e quanto à obrigatoriedade de cobertura do referido método. 3. O Tribunal de origem, com base em relatório médico e demais elementos dos autos, reconheceu a imprescindibilidade do tratamento multidisciplinar prescrito para o TEA em grau severo, aplicou o art. 47 do Código de Defesa do Consumidor, o art. 35-F da Lei nº 9.656/1998, a Súmula 102 do Tribunal de Justiça estadual e a Resolução nº 259 da ANS, concluiu pela abusividade da negativa de cobertura fundada na ausência de previsão no rol da ANS e determinou a indicação de clínica próxima à residência do beneficiário, com reembolso integral até a efetiva indicação. II. Questão em discussão 4. A questão em discussão consiste em saber se é possível conhecer de recurso especial, fundado nas alíneas "a" e "c" do art. 105, III, da CF/1988, para afastar acórdão que, com base em premissas fático-probatórias, (i) reconheceu a obrigatoriedade de cobertura, por plano de saúde, de tratamento intensivo multidisciplinar (método MIG com ABA) prescrito a paciente com TEA grave, apesar de o procedimento não constar do rol da ANS, e (ii) determinou o reembolso dos gastos em clínica não credenciada diante da ausência de indicação de estabelecimento apto na rede contratada e da necessidade de clínica próxima à residência do menor. III. Razões de decidir 5. O Tribunal de origem reconheceu, com base em relatório médico e demais provas, que o recorrido, menor portador de TEA em grau severo, necessita de tratamento intensivo multidisciplinar (psicologia, fonoaudiologia, fisioterapia, terapia ocupacional, musicoterapia, psicopedagogia e educação física) pela metodologia de Integração Global (MIG) com aplicação do método ABA, em clínica próxima à residência, em razão da hiperatividade que dificulta deslocamentos prolongados, concluindo pela abusividade da negativa de cobertura. 6. O acórdão recorrido alinhou-se à jurisprudência desta Corte, que assegura a obrigatoriedade de cobertura, por operadoras de planos de saúde, do tratamento indicado pelo médico assistente a paciente portador de TEA, por meio de terapias multidisciplinares, sem limitação indevida, uma vez prevista a doença no contrato, conforme precedentes como o AgInt no AREsp 2.623.971/SP e o AgInt no REsp 2.038.648/SP. 7. A pretensão recursal de afastar a obrigatoriedade de cobertura do tratamento pelo método MIG, de qualificá-lo como experimental ou sem eficácia comprovada e de afastar o reembolso integral dos valores despendidos exigiria o reexame das circunstâncias fáticas e das provas produzidas, especialmente quanto à necessidade, adequação e natureza médica das terapias, bem como quanto à inexistência de clínica apta na rede credenciada, o que é vedado em recurso especial pela Súmula 7/STJ. 8. Nos termos da jurisprudência consolidada, o óbice da Súmula 7/STJ incide também sobre recursos especiais interpostos com fundamento na alínea "c" do art. 105, III, da CF/1988, porquanto a demonstração de divergência jurisprudencial não pode se apoiar em dissídio de natureza fática, mas apenas na distinta interpretação de direito sobre premissas fáticas semelhantes (AgInt no AREsp 2.662.008/BA). 9. Diante da incidência da Súmula 7/STJ, mostra-se inviável o conhecimento do recurso especial tanto pela alínea "a" quanto pela alínea "c" do permissivo constitucional, subsistindo o acórdão recorrido que reconheceu a abusividade da negativa de cobertura e a necessidade do tratamento prescrito. IV. Dispositivo 10. Recurso especial não conhecido.