REsp 2.181.556

DIREITO PRIVADO. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA DE EXAME TAP TEST; DANOS MORAIS E JUROS DE MORA. RECURSO ESPECIAL CONHECIDO EM PARTE E PROVIDO PARCIALMENTE. I. CASO EM EXAME 1. Recurso especial interposto contra acórdão do Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo em apelação cível em ação de obrigação de fazer tutela antecipada e c/c indenização por danos morais, cuja decisão reformou parcialmente a sentença para condenar a operadora ao pagamento de danos morais e manter a obrigação de fazer. 2. A controvérsia versa sobre pedido de cobertura e custeio do exame TAP TEST prescrito em caráter de urgência e a condenação por danos morais decorrente da negativa de cobertura. 3. Na sentença, o Juízo de primeiro grau determinou a cobertura e o custeio do exame, sem condenação em danos morais. 4. A Corte de origem manteve a obrigação de fazer e condenou a operadora ao pagamento de danos morais, rejeitando os embargos de declaração. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 5. Há seis questões em discussão: (i) saber se houve omissão quanto ao termo inicial dos juros de mora em responsabilidade contratual, em violação dos arts. 489, § 1º, IV, e 1022, II, do CPC; (ii) saber se houve afronta à função social do contrato e à boa-fé objetiva, nos termos dos arts. 421 e 422 do CC; (iii) saber se plano de saúde pode ser compelido a cobrir exame não constante do rol/diretrizes da ANS, à luz do º, § 1º, e do § 4º, da e do art. 1 art. 10, Lei n. 9.656/1998, art. 757 do CC; (iv) saber se inexistiu ato ilícito e dano moral, conforme os arts. 186, 188 e 927 do CC; (v) saber se, em responsabilidade contratual, os juros de mora incidem desde a citação e a correção do dano moral ocorre a partir do arbitramento, nos termos do do CC; e (vi) saber se há divergência jurisprudencial quanto à art. 405 configuração de dano moral em negativa fundada em cláusula contratual. III. RAZÕES DE DECIDIR 6. O acórdão diverge da orientação da Segunda Seção quanto à taxatividade mitigada do rol da ANS, que exige comprovação técnica excepcional e a mera prescrição médica não é suficiente para impor cobertura fora do rol devendo retornar os autos para análise dos requisitos. 7. Fica prejudicada a análise das teses relativas a danos morais e consectários até que se defina o dever de cobertura do exame. IV. DISPOSITIVO E TESE 8. Recurso especial conhecido em parte e provido parcialmente. : “O acórdão recorrido que decide ser devida a cobertura de Tese de julgamento procedimento não previsto no rol da ANS sem a análise dos critérios de superação da taxatividade não está em sintonia com a orientação do STJ, impondo o retorno dos autos à origem para análise dos requisitos técnicos de superação do rol". CF, III, e ; CPC, arts. 489, § 1º, IV e Dispositivos relevantes citados: art. 105, a c 1022 II; CC, arts. 186, 188, 405, 421, 422, 757 e 927; arts. 1º § Lei n. 9.656/1998, 1º, 10 § 4º, 10 §§ 12 e 13. n. 5 e 7; STJ, Jurisprudência relevante citada: STJ/Súmulas relator Ministro Luis Felipe Salomão, Segunda Seção, EREsp n. 1.889.704/SP, julgados em 8/6/2022.