REsp 2.178.917

DIREITO DO CONSUMIDOR. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS. COBERTURA DE ÓRTESE CRANIANA. I. CASO EM EXAME 1. Recurso especial interposto por operadora de plano de saúde contra acórdão do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso que manteve sentença de procedência em ação cominatória, determinando o custeio de órtese craniana prescrita para menor portador de Cranioestenose Sagital. 2. A decisão de primeiro grau fundamentou-se na abusividade da negativa de cobertura, considerando a órtese essencial para o tratamento pós-cirúrgico e para evitar sequelas funcionais graves. O Tribunal de origem confirmou a sentença, destacando a aplicação da Lei nº 14.454/2022, que flexibilizou o rol de procedimentos da ANS. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 3. A questão em discussão consiste em determinar se a operadora de plano de saúde está obrigada a custear a órtese craniana prescrita para o menor, considerando: (i) a alegação de que a órtese não está ligada a ato cirúrgico e não consta do rol de procedimentos da ANS; e (ii) a aplicação da Lei n. 14.454/2022 e da jurisprudência do STJ sobre a flexibilização da taxatividade do rol. III. RAZÕES DE DECIDIR 4. A relação jurídica entre as partes é regida pelo Código de Defesa do Consumidor, atraindo a interpretação das cláusulas contratuais em favor do consumidor, parte hipossuficiente na relação. 5. A operadora de plano de saúde não pode negar cobertura a tratamento prescrito por médico habilitado, sob pena de frustrar a finalidade do contrato e o direito fundamental à saúde. 6. A jurisprudência do STJ reconhece que o rol de procedimentos da ANS é, em regra, taxativo, mas admite flexibilização em casos excepcionais, conforme consolidado nos EREsp n. 1.889.704/SP e 1.886.929/SP e corroborado pela Lei n. 14.454/2022. 7. No caso concreto, a órtese craniana foi indicada como tratamento essencial para evitar uma cirurgia mais invasiva e de alto risco, sendo equiparada a um procedimento indispensável à proteção da saúde do beneficiário. 8. A negativa de cobertura pela operadora, baseada na ausência de previsão contratual e regulatória, é abusiva, considerando a eficácia comprovada da órtese e sua necessidade para o tratamento da patologia do menor. 9. A tentativa de reverter o julgado implicaria reanálise de fatos e provas, vedada em sede de recurso especial pelas Súmulas n. 5 e 7 do STJ. IV. DISPOSITIVO Recurso especial improvido.