REsp 2.166.928

CIVIL E CONSUMIDOR. RECURSO ESPECIAL. COBERTURA DE EXAME NÃO PREVISTO NO ROL DA ANS. RECURSO ESPECIAL CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. Recurso especial julgado pelo Superior Tribunal de Justiça contra acórdão recorrido do Tribunal de Justiça de São Paulo. 2. A controvérsia versa sobre ação de obrigação de fazer c/c antecipação de tutela para custeio do exame de pletismografia de membro inferior esquerdo, indicado para diagnóstico de edema venoso. 3. O Juízo de primeiro grau determinou a autorização e o custeio do exame no prazo de 10 dias, rejeitou danos morais e fixou sucumbência recíproca. 4. A Corte de origem manteve a condenação ao custeio do exame, assentando a abusividade da negativa e a não taxatividade do rol da ANS. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 5. Há quatro questões em discussão: (i) saber se o acórdão afastou a taxatividade do rol da ANS e impôs cobertura sem demonstrar os requisitos do art. 10, caput, §§ 1º e 13, I e II, da Lei n. 9.656/1998; (ii) saber se a negativa de cobertura configura exercício regular de direito nos termos do art. 188, I, do CC; (iii) saber se cláusulas limitativas são válidas conforme o art. 104 do CC; e (iv) saber se há divergência jurisprudencial. III. RAZÕES DE DECIDIR 6. O acórdão não está em sintonia com a orientação do STJ nos EREsps n. 1.886.929/SP e 1.889.704/SP, quanto a análise dos critérios para fornecimento de tratamento não previsto no rol da ANS. 7. A ausência de enfrentamento pelo tribunal de origem da questão objeto da controvérsia impede o acesso à instância especial e o conhecimento do recurso especial, nos termos da Súmula n. 282 do STF. IV. DISPOSITIVO E TESE 8. Recurso especial conhecido e parcialmente provido. Tese de julgamento: “1. A cobertura de procedimento não previsto no rol da ANS é excepcional e depende da demonstração dos critérios fixados nos EREsps n. 1.886.929/SP e 1.889.704/SP, impondo-se o retorno dos autos para exame conforme tais parâmetros. 2. Aplica-se a Súmula n. 282 do STF quando a tese alegada no recurso especial não foi objeto de análise do acórdão recorrido”. Dispositivos relevantes citados: Lei n. 9.656/1998, art. 10, caput, §§ 1º e 13, I, II; CC, arts. 104, 188, I; CF, art. 105, III, a e c. Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmulas n. 5 e 7; STJ, EREsp n. 1.886.929/SP, relator Ministro Luis Felipe Salomão, Segunda Seção, julgados em 8/6/2022; STJ, EREsp n. 1.889.704/SP, relator Ministro Luis Felipe Salomão, Segunda Seção, julgados em 8/6/2022.