REsp 2.160.530

DIREITO PRIVADO. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA DE PROCEDIMENTO NÃO PREVISTO NO ROL DA ANS. ROL TAXATIVO MITIGADO E NECESSIDADE DE INSTRUÇÃO TÉCNICA. RECURSO ESPECIAL PARCIALMENTE CONHECIDO E PROVIDO EM PARTE. I. CASO EM EXAME 1. Recurso especial interposto contra acórdão proferido em apelação cível em ação de obrigação de fazer com tutela antecipada, cujo julgamento reformou parcialmente a sentença para determinar o custeio do procedimento e negar danos morais. 2. A controvérsia diz respeito à cobertura, por plano de saúde, de cirurgia mamária indicada para tratar dores e limitações decorrentes de postura cifótica dorsal agravada pelo peso das mamas e à pretensão de indenização por danos morais. 3. Na sentença, o Juízo de primeiro grau julgou improcedentes os pedidos. 4. A Corte de origem reformou parcialmente a sentença para determinar o custeio do procedimento indicado e manter o indeferimento dos danos morais. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 5. Há seis questões em discussão: (i) saber se a operadora pode exercer controle e regulação mediante auditoria médica, nos termos do º, § 1º, , da art. 1 d e da Resolução n. da ANS; (ii) saber se, à luz do Lei n. 9.656/1998 424/2017 II, da a ausência do procedimento no rol da ANS afasta art. 10, Lei n. 9.656/1998, a obrigação de cobertura; (iii) saber se, conforme o do CC, a cobertura art. 757 pode ser negada por exclusão contratual de tratamento não constante do rol; (iv) saber se o VI, da afasta o reembolso integral de despesas art. 12, Lei n. 9.656/1998 particulares; (v) saber se há divergência jurisprudencial quanto à natureza do rol da ANS, considerando os e ; e (vi) saber se há EREsp n. 1.886.929/SP 1.889.704/SP divergência quanto ao reembolso, em face do AgInt no AREsp n. 929.402/GO. III. RAZÕES DE DECIDIR 6. O acórdão recorrido não está em sintonia com a jurisprudência da Segunda Seção do STJ que firmou a taxatividade mitigada do rol da ANS, admitindo cobertura excepcional se demonstrados requisitos técnicos objetivos, não bastando a mera prescrição médica ( . EREsp n. 1.889.704/SP) 7. Nas hipóteses em que o acórdão recorrido não analisa a controvérsia à luz desses critérios, nem há prova técnica suficiente nos autos, impõe-se o retorno dos autos ao Tribunal de origem para produção de prova e análise dos requisitos, ficando prejudicadas as demais teses recursais. 8. Aplica-se a Súmula n. 282 do STF em relação à alegada ofensa ao do art. 757 CC ante a ausência de prequestionamento. IV. DISPOSITIVO E TESE 9. Recurso especial parcialmente conhecido e provido em parte. : “1. Quando o tribunal de origem decide ser devida a cobertura Tese de julgamento pelo plano de saúde de procedimento não previsto no rol da ANS sem analisar os requisitos de mitigação da taxatividade deve haver retorno dos autos ao Tribunal de origem para produção de prova e análise conforme os parâmetros fixados pela Segunda Seção do STJ. 2. Incide a Súmula n. 282 do STF quando a alegada violação a dispositivo de lei não foi analisada pelo tribunal de origem". arts. 1º, § 1º, , 10 II, §§ 12 e Dispositivos relevantes citados: Lei n. 9.656/1998, d 13, e 12 VI; CC, art. 757. STJ, relator Ministro Jurisprudência relevante citada: EREsp n. 1.889.704/SP, Luis Felipe Salomão, Segunda Seção, julgados em STJ, AgInt no 8/6/2022; relator Ministro Marco Buzzi, Quarta Turma, julgado em REsp n. 2.133.880/RJ, STJ, AgInt no relator Ministro Luis Felipe 28/3/2025; REsp n. 1.872.099/SP, Salomão, Quarta Turma, julgado em 23/8/2022.