REsp 2.159.762

DIREITO PRIVADO. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA DE MAMOPLASTIA REDUTORA. ROL DA ANS. RECURSO ESPECIAL NÃO CONHECIDO. I. CASO EM EXAME 1. Recurso especial interposto contra acórdão do Tribunal de Justiça de São Paulo que, em apelação, afastou a taxatividade estrita do rol da ANS à luz da manteve a cobertura do procedimento e ajustou honorários Lei n. 14.454/2022, segundo o Tema n. 1076 do STJ. 2. A controvérsia versa sobre ação de obrigação de fazer para autorização e custeio de mamoplastia redutora indicada no tratamento de dorsalgia crônica. O valor da causa foi fixado em R$ 10.000,00. 3. Na sentença, o Juízo de primeiro grau julgou procedente o pedido para determinar a autorização e o custeio do procedimento, com prazo de 30 dias, hospital e equipe credenciada, e fixou honorários em R$ 5.511,73. 4. A Corte de origem deu parcial provimento à apelação para manter a cobertura e ajustar os honorários a 10% sobre o valor da condenação. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 5. Há quatro questões em discussão: (i) saber se a amplitude das coberturas deve ser definida por normas da ANS, com prevalência da regulação setorial; (ii) saber se a mantém o rol como referência básica e condiciona a Lei n. 14.454/2022 cobertura excepcional à evidência científica ou recomendações técnicas; (iii) saber se é inaplicável a inversão do ônus da prova diante de laudo pericial contrário à indicação cirúrgica; e (iv) saber se cláusulas limitativas claras e válidas afastam a abusividade. III. RAZÕES DE DECIDIR 6. Incidem a Súmula n. 282 do STF e a Súmula n. 211 do STJ por ausência de prequestionamento dos dispositivos legais indicados, sendo indispensável a alegação de ofensa ao do CPC. art. 1.022 7. Aplica-se a Súmula n. 7 do STJ para vedar o revolvimento do acervo fático- probatório quanto à cobertura excepcional do procedimento fora do rol da ANS, diante de relatório médico e laudo pericial. IV. DISPOSITIVO E TESE 8. Recurso especial não conhecido. : “1. Incidem a Súmula n. 282 do STF e a Súmula n. 211 do Tese de julgamento STJ por ausência de prequestionamento dos dispositivos legais indicados, sendo indispensável a alegação de ofensa ao do CPC. 2. Aplica-se a Súmula n. art. 1.022 7 do STJ para vedar o revolvimento do acervo fático-probatório quanto à cobertura excepcional de procedimento fora do rol da ANS.”. CDC, arts. 6º, VIII e 51, § 1º, IV; CPC, arts. 373, Dispositivos relevantes citados: § 1º e 1.022; § 4º, §§ 12 e 13; arts. 3º Lei n. 9.656/1998, art. 10, Lei n. 9.961/2000, e 4º, III. STJ, Súmulas n. 7 e 211; STF, Súmula n. 282; Jurisprudência relevante citada: STJ, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado REsp n. 2.049.796/PR, em 20/10/2025.