REsp 2.156.932

DIREITO DO CONSUMIDOR. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA DE TERAPIAS PRESCRITAS. ROL DA ANS. DIREITO AO REEMBOLSO. RECURSO ESPECIAL CONHECIDO EM PARTE E PROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. Recurso especial interposto contra acórdão do Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo proferido em apelação cível, cuja conclusão foi de parcial provimento. 2. A controvérsia envolve obrigação de fazer para cobertura pelo plano de saúde de terapias prescritas para paciente com paraplegia incompleta, incluindo fisioterapia neurológica pelo método , fisioterapia Activity Based Therapy Training neuromotora em solo, fisioterapia neuromotora aquática, treinamento de condicionamento físico especializado e exercícios para ganho de amplitude de movimento, além de reembolso por suposta inexistência de prestadores credenciados aptos. 3. O Juízo de primeiro grau julgou improcedentes os pedidos, revogou a liminar e fixou honorários em 10% do valor da causa, ressalvada a justiça gratuita. 4. A Corte de origem reformou em parte a sentença. Determinou a cobertura das sessões de fisioterapia neuromotora em solo, mantendo a exclusão das demais terapias e os ônus de sucumbência. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 5. Há três questões em discussão: (i) saber se o acórdão admitiu cláusulas abusivas, em afronta aos arts. 47, 51, IV, e 54 do CDC, ao restringir terapias necessárias; (ii) saber se o rol da ANS, à luz do §§ 12 e 13, I, da art. 10, permite a cobertura obrigatória mediante prescrição médica e Lei n. 9.656/1998, comprovação de eficácia, inclusive de métodos não listados; e (iii) saber se há direito ao reembolso integral, com fundamento no VI, da art. 12, Lei n. 9.656/1998, diante da alegada inexistência de prestadores credenciados aptos. III. RAZÕES DE DECIDIR 6. O acórdão recorrido deve ser reformado quanto à negativa de cobertura da hidroterapia, pois a jurisprudência do STJ reconhece a obrigatoriedade do tratamento como modalidade de fisioterapia aquática. 7. As Súmulas n. 5 e 7 do STJ obstam a revisão da negativa de cobertura do treinamento de condicionamento físico especializado e dos exercícios para ganho de amplitude de movimento, por demandar interpretação de cláusulas contratuais e reexame de provas. 8. Incide a Súmula n. 7 do STJ quanto ao método , Activity Based Therapy Training pois rever as conclusões do Tribunal de origem quanto à ausência de comprovação de superioridade científica e de aprovação por órgãos competentes demandaria reexame de provas. 9. O pedido de reembolso não foi analisado nas instâncias ordinárias, impondo-se o retorno dos autos à Corte local para evitar supressão de instância. IV. DISPOSITIVO E TESE 10. Recurso especial conhecido em parte e provido. Tese de julgamento: “1. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça reconhece o dever de cobertura da hidroterapia à luz do da art. 10 2. Incidem as Súmulas n. 5 e 7 do STJ quando a revisão das Lei n. 9.656/1998. conclusões do tribunal de origem acerca da negativa de cobertura de treinamento de condicionamento físico e exercícios para ganho de amplitude de movimento e do método demanda o reexame do contrato e de Activity Based Therapy Training de provas. 3. O pedido de reembolso formulado em recurso especial deve ser apreciado pela instância ordinária, sob pena de supressão de instância”. CDC, arts. 47, 51, IV, e 54; Dispositivos relevantes citados: Lei n. 9.656/1998, arts. 10, §§ 12 e 13, I, e 12, VI; CPC, § 2º. art. 85, STJ, Súmulas n. 5 e 7; STJ, Jurisprudência relevante citada: relatora Ministra Nancy Andrighi, Segunda Seção, julgado REsp n. 2.125.696/SP, em 3/4/2025.