REsp 2.129.340

CIVIL E CONSUMIDOR. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA DE EXAMES FORA DO ROL DA ANS. RECURSO ESPECIAL CONHECIDO EM PARTE E PROVIDO EM PARTE. I. CASO EM EXAME 1. Recurso especial contra acórdão do Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo, em ação de ressarcimento c/c indenização por danos morais, conhecido em parte e provido em parte. 2. A controvérsia versa sobre o reembolso de avaliação neuropsicológica prescrita para elucidação diagnóstica e a obrigação de cobertura diante de negativa fundada na ausência de previsão no rol da ANS. 3. O Juízo de primeiro grau condenou ao reembolso de R$ 3.500,00, afastou danos morais e fixou sucumbência recíproca. 4. A Corte de origem manteve a sentença, reconhecendo a abusividade da negativa, com base na necessidade dos testes e na ausência de alternativa prevista no rol. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 5. Há duas questões em discussão: (i) saber se é exigível a cobertura de exames não listados no rol da ANS e o correspondente reembolso, à luz dos arts. 10, caput e §§ 1º e 13, da Lei n. 9.656/1998, e se a negativa contratual configura exercício regular de direito nos termos do art. 188, I, do CC; (ii) saber se há violação do art. 6º, § 1º, do Decreto-Lei n. 4.657/1942. III. RAZÕES DE DECIDIR 6. Incide a Súmula n. 284 do STF porque, na espécie, a alegação de violação do art. 6º, § 1º, do Decreto-Lei n. 4.657/1942 não foi minimamente fundamentada, o que impede o conhecimento do recurso nesse tópico. 7. Reforma-se o acórdão recorrido que não está em sintonia com a orientação do STJ, pois não analisou o atendimento dos parâmetros excepcionais de superação da taxatividade do rol da ANS, à luz dos EREsps n. 1.886.929/SP e 1.889.704/SP e dos §§ 12 e 13 do art. 10 da Lei n. 9.656/1998, impondo-se o retorno dos autos para que o Tribunal de origem aprecie a exigibilidade da cobertura conforme os critérios definidos. IV. DISPOSITIVO E TESE 8. Recurso especial conhecido em parte e provido em parte. Tese de julgamento: “1. Incide a Súmula n. 284 do STF quando a alegação de violação do art. 6º, §1º, do Decreto-Lei n. 4.657/1942 carece de fundamentação específica, impedindo o conhecimento do recurso nesse tópico. 2. Em hipóteses de pretensão de cobertura de procedimento não constante do rol da ANS, reforma-se o acórdão recorrido que não analisa os parâmetros estabelecidos nos EREsps n. 1.886.929/SP e 1.889.704/SP e dos §§12 e 13 do art. 10 da Lei n. 9.656/1998, cabendo ao Tribunal de origem realizar essa análise no caso”. Dispositivos relevantes citados: Lei n. 9.656/1998, arts. 10, §§ 1º, 12 e 13; CC, art. 188, I; CF, art. 105, III, a e c; Decreto-Lei n. 4.657/1942, art. 6º, § 1º. Jurisprudência relevante citada: STF, Súmula n. 284; STJ, EREsp n. 1.889.704/SP, relator Ministro Luis Felipe Salomão, Segunda Seção, julgados em 8/6/2022.