REsp 2.088.667

DIREITO DO CONSUMIDOR. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS. EXAME NÃO PREVISTO. DANO MORAL. RETORNO DOS AUTOS À ORIGEM. I. CASO EM EXAME 1. Recurso especial interposto por operadora de plano de saúde contra acórdão do Tribunal de Justiça do Estado de Minas Gerais que manteve a condenação da recorrente ao custeio de exame médico não previsto no rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e ao pagamento de indenização por danos morais. 2. A sentença de primeiro grau julgou procedente a demanda, confirmando a tutela de urgência e condenando a operadora ao pagamento de indenização por danos morais, fundamentando-se na abusividade da negativa de cobertura do exame indicado por médico habilitado, mesmo não previsto no rol da ANS. 3. O Tribunal de Justiça do Estado de Minas Gerais manteve a condenação, reforçando a aplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor e a abusividade da conduta da operadora de saúde. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 4. Há duas questões em discussão: (i) saber se o rol de procedimentos da ANS possui caráter taxativo ou exemplificativo, e se a negativa de cobertura de exame não previsto no rol é legítima; e (ii) saber se a negativa de cobertura do exame indicado por médico habilitado, em situação de urgência, configura ato ilícito e enseja indenização por danos morais. III. RAZÕES DE DECIDIR 5. O rol de procedimentos da ANS é, em regra, taxativo, mas sua taxatividade pode ser mitigada em situações excepcionais, desde que atendidos critérios específicos, como a inexistência de substituto terapêutico eficaz e a comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências. 6. A alterou a estabelecendo requisitos para Lei nº 14.454/2022 Lei nº 9.656/1998, permitir a cobertura de exames ou tratamentos de saúde não incluídos no rol da ANS, como a comprovação de eficácia e recomendações de órgãos técnicos de renome. 7. O acórdão recorrido não observou os critérios estabelecidos pela jurisprudência do STJ e pela para mitigar a taxatividade do rol da ANS, sendo Lei nº 14.454/2022 necessário o retorno dos autos ao tribunal de origem para novo julgamento IV. DISPOSITIVO Recurso especial provido em parte para determinar o retorno dos autos ao Tribunal de origem para novo julgamento, observando os critérios estabelecidos pela jurisprudência do STJ e pela Lei nº 14.454/2022.