REsp 2.057.735

DIREITO PRIVADO. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. TAXATIVIDADE MITIGADA DO ROL DA ANS. RECURSO ESPECIAL PARCIALMENTE CONHECIDO E PROVIDO EM PARTE. I. CASO EM EXAME 1. Recurso especial interposto contra acórdão do Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo em apelação cível que reconheceu a abusividade da negativa de cobertura, determinou o custeio do procedimento e fixou danos morais. 2. A controvérsia trata de ação de preceito cominatório /c indenização por danos morais para autorizar e custear implante de balão intragástrico e reparar dano moral pela recusa de cobertura. 3. Na sentença, o Juízo de primeiro grau julgou parcialmente procedentes os pedidos, determinou a autorização e o custeio integral, inclusive fora da rede credenciada, e afastou os danos morais. 4. A Corte de origem reformou parcialmente para condenar ao pagamento de danos morais e manter o custeio do procedimento; os embargos de declaração foram rejeitados. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 5. Há quatro questões em discussão: (i) saber se houve omissão no acórdão quanto à ausência de obrigação legal e contratual de cobertura e impossibilidade de custeio integral fora da rede, em violação do II, do CPC; (ii) saber se o art. 1.022, acórdão contrariou o § 4º, da ao afastar o rol da ANS; art. 10, Lei n. 9.656/1998 (iii) saber se desconsiderou os arts. 421, parágrafo único, e 421-A, do CC ao impor obrigação não prevista no contrato; e (iv) saber se violou o VI, da art. 12, ao determinar reembolso integral fora da rede credenciada. Lei n. 9.656/1998 III. RAZÕES DE DECIDIR 6. Não ocorreu a ofensa ao II, do CPC, pois o acórdão enfrentou de art. 1.022, modo claro os pontos controvertidos. 7. A Segunda Seção do STJ consolidou a taxatividade mitigada do rol da ANS, admitindo cobertura excepcional quando atendidos critérios técnicos; no caso, o Tribunal local não aferiu tais critérios, limitando-se à prescrição médica, impondo o retorno dos autos para exame à luz da jurisprudência da Segunda Seção. 8. Não se aplica penalidade por litigância de má-fé, ausentes reiteração protelatória e abuso, sobretudo diante do parcial acolhimento da tese recursal. IV. DISPOSITIVO E TESE 9 . Recurso especial parcialmente conhecido e provido em parte. : “1. Afasta-se a alegação de violação do II, do CPC Tese de julgamento art. 1.022, por inexistência de omissão, contradição ou obscuridade. 2. A análise de cobertura de procedimento não constante do rol da ANS deve observar a tese da taxatividade mitigada, exigindo demonstração técnica excepcional, não suprida pela mera prescrição médica, sendo necessário determinar o retorno dos autos ao Tribunal de origem para a análise. 3. Não há litigância de má-fé quando ausente caráter protelatório e havendo parcial acolhimento da tese recursal". CPC, , arts. 10, § 4º, e Dispositivos relevantes citados: art. 1.022; Lei n. 9.656/1998 12, VI; CC, arts. 421, parágrafo único, e 421-A; CF, III, . art. 105, a STJ, Súmulas n. 5 e 7; STJ, Jurisprudência relevante citada: REsp n. 1.733.013/PR , relator Ministro Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, julgado em 10/12/2019; STJ, , relator Ministro Luis Felipe Salomão, Segunda EREsp n. 1.889.704/SP Seção, julgados em STJ, AgInt no , relator 8/6/2022; AREsp n. 1.658.454/SP Ministro Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, julgado em 31/8/2020.