REsp 2.044.854

DIREITO PRIVADO. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA DE TRATAMENTO FISIOTERAPÊUTICO PELO MÉTODO CHORDATA. NATUREZA DO ROL DA ANS E REQUISITOS PARA MITIGAÇÃO. RECURSO ESPECIAL CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. Recurso especial interposto contra acórdão do Tribunal de Justiça do Estado do Rio Grande do Sul em apelação cível que reconheceu a cobertura do método Chordata e afastou a coparticipação em sessões de fisioterapia. 2. A controvérsia envolve ação ordinária com tutela de urgência para cobertura do método Chordata, reembolso de despesas e danos morais, sob a incidência do Código de Defesa do Consumidor. 3. Na sentença, o Juízo de primeiro grau determinou a cobertura do método, condenou ao ressarcimento de R$ 12.728,00 com correção e juros, reconheceu sucumbência recíproca e fixou honorários; em embargos de declaração, determinou o respeito à coparticipação no reembolso. 4. A Corte de origem afastou a coparticipação por ausência de previsão contratual específica, manteve a cobertura do tratamento e majorou honorários. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 5. Há seis questões em discussão: (i) saber se houve violação do VI, § 4º, da art. 10, ao tratar o rol da ANS como exemplificativo; (ii) saber se Lei n. 9.656/1998 ocorreu esvaziamento da competência técnica da ANS prevista no º, III, da art. 4 (iii) saber se houve ofensa ao do CDC pela ampliação Lei n. 9.961/2000; art. 47 da cobertura além dos limites legais e regulamentares; (iv) saber se a cláusula limitativa clara e destacada não é abusiva à luz do do CDC; (v) saber se a art. 51 cláusula limitativa redigida com destaque atende ao § 4º, do CDC; e (vi) art. 54, saber se há divergência específica em face da tese da taxatividade mitigada do rol da ANS fixada nos EREsp n. 1.886.929/SP. III. RAZÕES DE DECIDIR 6. O acórdão recorrido não está em sintonia com a orientação da Segunda Seção sobre o fornecimento de tratamentos não previsto no rol da ANS, que exige, para cobertura excepcional, a análise de requisitos para comprovação técnica específica, sendo necessário o retorno dos autos à origem para aplicação da jurisprudência às peculiaridades do caso. IV. DISPOSITIVO E TESE 7. Recurso especial conhecido e parcialmente provido. : “1. Tese de julgamento A Segunda Seção do STJ estabelece que a cobertura excepcional de procedimentos fora do rol da ANS exige a verificação, no caso concreto, de requisitos objetivos; nessa circunstância, é necessário o retorno dos autos quando o acórdão recorrido decide sem observar tais requisitos". arts. 10, § 4º, §§ 12 e 13; Dispositivos relevantes citados: Lei n. 9.656/1998, º, III; CDC, arts. 47, 51 e 54, § 4º; CPC, Lei n. 9.961/2000, art. 4 art. 300. STJ, Súmulas n. 5 e 7; STJ; Jurisprudência relevante citada: relator Ministro Luis Felipe Salomão, Segunda Seção, EREsp n. 1.889.704/SP, julgados em STJ; relator 8/6/2022; EREsp n. 1.886.929/SP, Ministro Luis Felipe Salomão, Segunda Seção, julgados em 8/6/2022.