AREsp 3.119.364

DIREITO CIVIL. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA DE MAMOPLASTIA REDUTORA INDICADA COM FINALIDADE TERAPÊUTICA. TAXATIVIDADE MITIGADA DO ROL DA ANS. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. Agravo em recurso especial interposto contra decisão que inadmitiu o recurso especial por aplicação das Súmulas n. 7 e 83 do STJ. 2. A controvérsia diz respeito a ação de obrigação de fazer cumulada com pedido de indenização por danos morais, em que se pleiteou a cobertura de cirurgia de mamoplastia redutora indicada para aliviar sintomas físicos decorrentes de espondiloartrose anquilosante com processos degenerativos severos na coluna torácica. O valor da causa foi fixado em R$ 15.000,00. 3. Na sentença, o Juízo de primeiro grau julgou parcialmente procedentes os pedidos, confirmou a tutela e condenou a ré a custear o tratamento conforme prescrição médica, fixando honorários em favor do advogado da autora em 10% sobre o valor da condenação e honorários em favor do advogado da ré em R$ 1.500,00, com suspensão da exigibilidade para a autora beneficiária da gratuidade. 4. A Corte de origem manteve a sentença, reconheceu a natureza reparadora do procedimento e o dever de cobertura à luz do § 13, I e II, da art. 10, e majorou os honorários para 12% em favor do advogado da Lei n. 9.656/1998, autora e R$ 1.700,00 em favor do advogado da ré. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 5. Há três questões em discussão: (i) saber se a cirurgia possui caráter estético, atraindo a exclusão de cobertura do II, da (ii) saber se art. 10, Lei n. 9.656/1998; faltou demonstração casuística de eficácia baseada em evidências e plano terapêutico, ou recomendação por órgãos técnicos, tornando indevida a aplicação do § 13, I e II, da e (iii) saber se houve interpretação do art. 10, Lei n. 9.656/1998; rol da ANS como não vinculante, em desconformidade com o § 12, da art. 10, Lei n. 9.656/1998. III. RAZÕES DE DECIDIR 6. Incide a Súmula n. 7 do STJ, pois a pretensão recursal demanda reexame de laudos, documentos médicos, quadro clínico e finalidade terapêutica do procedimento, premissas fáticas firmadas pelas instâncias ordinárias. IV. DISPOSITIVO E TESE 7. Agravo em recurso especial desprovido. Tese de julgamento: “1. Aplica-se a Súmula n. 7 do STJ para obstar o reexame das premissas fático-probatórias sobre a natureza do procedimento e o atendimento das condicionantes legais de cobertura”. CF, III, ; II, Dispositivos relevantes citados: art. 105, a Lei n. 9.656/1998, art. 10, §§ 12 e 13, I, II; CPC, § 11. art. 85, STJ, Súmulas n. 7 e 83; STJ, Jurisprudência relevante citada: relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira AREsp n. 2.825.103/MT, Turma, julgado em 12/5/2025.