AREsp 2.592.076

DIREITO PRIVADO. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA DE MEDICAMENTO FORA DO DA ANS. ROL/DUT AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. Agravo em recurso especial interposto contra decisão que inadmitiu o recurso especial por consonância do acórdão recorrido com a e com o Lei n. 14.454/2022 entendimento do STF nas ADIs n. 7088 e 7183, com pedido de efeito suspensivo. 2. A controvérsia envolve ação cominatória para cobertura do tratamento com rituximabe para doença do espectro da neuromielite óptica, além de pedido de danos morais. 3. Na sentença, o Juízo de primeiro grau determinou o fornecimento e custeio do tratamento com rituximabe e rejeitou a indenização por danos morais. 4. A Corte de origem manteve a sentença e majorou os honorários sucumbenciais para 15% do valor atualizado da causa. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 5. Há seis questões em discussão: (i) saber se a determinação de cobertura fora dos limites regulatórios viola a competência da ANS, em afronta ao º da art. 4 (ii) saber se a amplitude das coberturas definida pelas normas Lei n. 9.961/2000; da ANS, notadamente o §4Ä, da impede tratamento não art. 10, Lei n. 9.656/1998, enquadrado nas DUT; (iii) saber se houve violação ao VI, da art. 12, (iv) saber se a imposição de cobertura contraria o -F da Lei n. 9.656/1998; art. 35 e o equilíbrio contratual; (v) saber se cláusula restritiva Lei n. 9.656/1998 destacada, à luz do §4º, do CDC, afasta a cobertura; e (vi) saber se há art. 54, antinomia entre o §13, do da introduzido pela art. 10 Lei n. 9.656/1998, e a quanto às excepcionalidades do rol. Lei n. 14.454/2022, Lei n. 9.961/2000 III. RAZÕES DE DECIDIR 6. O acórdão recorrido aplicou a orientação da Segunda Seção sobre a taxatividade mitigada do rol da ANS e a reconhecendo a cobertura Lei n. 14.454/2022, excepcional diante dos critérios técnicos. Infirmar a conclusão do Tribunal de origem quanto à indicação médica, à eficácia científica e à inexistência de substituto terapêutico demanda revolvimento do conjunto fático-probatório, hipótese obstada pela Súmula n. 7 do STJ. 7. A revisão da cláusula contratual restritiva, para cotejo com o §4º, do art. 54, CDC, é inviável em recurso especial, por força da Súmula n. 5 do STJ. 8. A alegada antinomia entre a e a não foi Lei n. 14.454/2022 Lei n. 9.961/2000 prequestionada, atraindo a incidência da Súmula n. 282 do STF. A apontada ofensa ao VI, da carece de fundamentação específica, o que art. 12, Lei n. 9.656/1998 impede a compreensão da controvérsia, incidindo a Súmula n. 284 do STF. IV. DISPOSITIVO E TESE 9. Agravo em recurso especial desprovido. : “1. Aplica-se a Súmula n. 7 do STJ para obstar o reexame de Tese de julgamento matéria fática quanto à eficácia do tratamento, ao enquadramento em DUT e à inexistência de substituto terapêutico. 2. Aplica-se a Súmula n. 5 do STJ quando as a revisão das conclusões do tribunal de origem demandam o reexame de cláusula contratual. 3. Incide a Súmula n. 282 do STF quando há ausência de prequestionamento no acórdão recorrido sobre a alegada antinomia entre a e a 4. Incide a Súmula n. 284 do STF por Lei n. 14.454/2022 Lei n. 9.961/2000. deficiência na fundamentação quando é indicada a violação de artigo de lei e não foi possível aferir de que maneira o acordão impugnado violou o dispositivo”. Constituição Federal, III, ; Dispositivos relevantes citados: art. 105, a º ; arts. 10 § 4º, 12, VI, 35-F, 10 §§ 12, Lei n. 9.961/2000, art. 4 Lei n. 9.656/1998, 13; CDC, § 4º; CPC, §11. art. 54 art. 85 n. 5 e 7; n. 282 e Jurisprudência relevante citada: STJ/Súmulas STF/Súmulas 284; STJ, relator Ministro Luis Felipe Salomão, Segunda EREsp n. 1.889.704/SP, Seção, julgados em STJ, relator Ministro Luis 8/6/2022; EREsp n. 1.886.929/SP, Felipe Salomão, Segunda Seção, julgados em STJ, AgInt no 8/6/2022; relator Ministro Antonio Carlos Ferreira, Quarta Turma, REsp n. 2.147.085/SP, julgado em 2/9/2024.